Ma GRS - Vaginoplastie

Compte rendu de l'opération (Operationsbericht)

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Nous essaierons prochainement de traduire ce texte en français, ce qui est délicat et complexe à cause du vocabulaire extrêmement technique employé.

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Chirurgische Privatklinik Bogenhausen
Dr. med. Spehr
Denninger Str. 44, 81679 München

OPERATIONSBERICHT

Bericht:

Anlegen von Kompressionsmanschetten an den Beinen. Tamponade des Rektums und sorgfältige Desinfektion des Abdomens, des Genitale sowie der Oberschenkel bis in Schaftmitte.

Auf den unteren 2/3 der Skrotalloge wird ein querverlaufendes sichelförmiges Hautareal angezeichnet, das bogenförmig den ganzen caudalen Skrotalbereich betrifft, dann 2-3 cm unterhalb der Penisbasis einen Doppel-Bogen beschreibt, der jeweils spitz im Schritt ausläuft. Dieser große Hautbereich wird entnommen.

Darstellen der Harnröhre und Einbringen eines 18 Charr. Ballonkatheters zur Harnableitung.

Fassen zunächst des linken Testis mitsamt der Tunica vaginalis und Präparation der Samenstranggebilde bis in den Leistenkanal. Dabei werden alle Fettstrukturen sorgfältig präpariert und zur späteren Unterfütterung der Labien erhalten.

Dabei ergibt sich infolge eines hohen Obliquus-Ansatzes an der Rektoscheide ein riesige Bruchpforte, durch die sich ein breitbasiger Bruchsack vorwölbt. Nach Durchtrennung der Cremasterfasern und spalten der Externusaponeurose wird derselbe von den Samenstranggebilden isoliert und bauchwärts reponiert. Danach werden Ductus deferens und Gefäßband zwischen doppelten Ligaturen durchtrennt. Verschluß der Bruchpforte und des Leistenkanals indem der freie Rand des M. obliquus abdominis internus an das Lig. inguinale angeheftet wird. Caudal wird der Obliquusansatz mit einer kräftigen Naht an der Symphyse fixiert. Darüber wird die Externusaponeurose durch fortlaufende Naht verschlossen.

Gleiches Vorgehen auf der Gegenseite, wo identische Verhältnisse vorliegen.

Nach vorheriger, sorgfältiger Epilation an der Basis Mikrokauter Präparation des Penisschaftes, wobei der Penishautmantel basal beginnend nach peripher vom Penisschaft abgelöst wird. Dabei wird sorgfältig darauf geachtet, daß die Gefäßversorgung der Haut keinen Schaden nimmt.

Zirkuläre Umschneidung der Penishaut 2 mm zentral des Sulcus coronarius. Ablösen der Penisschafthaut nunmehr von peripher nach zentral fortschreitend, bis der Penis vollständig aus seinem Hautmantel isoliert ist.

Inneres und äußeres Präputialblatt werden voneinander isoliert, um eine ausreichend tiefe Scheidenauskleidung zu gewährleisten. Dabei zeigt sich ebenso wie auch am Penisschaft ein völlig unelastisches Subcutangewebe welches nach sorgfältiger Präparation der Penisschaftgefäße weitgehend reseziert wird. Es ergibt sich eine deutliche Zunahme der Hautelastizität.

Mikrochirurgische Präparation und Isolierung des Gefäß-Nervenbündels auf dem Dorsum penis bis unter die Symphyse. Alle Vasa immesuriae werden bds. einzeln präpariert und zwischen Ligaturen 5/0 durchtrennt. Anschl. U-förmige suprasymphysäre Verlagerung und Fixation des Gefäß-Nervenbündel links der Mittellinie. Die Kontrolle ergibt weiterhin eine gute Gefäßpulsation. Skelettierung der Corpora cavernosa. Dabei werden sowohl die kräftigen Gefäßpaare, die die Schwellkörper untereinander verbinden, als auch jene praepariert und zwischen Ligaturen durchtrennt, die zentral Anschluß zum Gefäß-Nervenbündel haben. Nach Isolation von der Harnröhre wird nun zunächst das rechte Corpus bis zu seinem Fußpunkt am Schambein dargestellt und nach basaler Umstechungsligatur abgesetzt. Dann wird der linke Schenkel in gleicher Weise versorgt. Erst durch dieses radikale Vorgehen entsteht die Grube, die der weiblichen Vulva entspricht. Nach vollständiger Streckung wird die Harnröhre auf etwa ein weibliches Maß gekürzt. Damit sind die Corpora cavernosa und der periphere Anteil des Corpus spongosium isoliert. Die peripheren Enden der Schwellkörper werden nun von der Glans abpräpariert und des Harnröhrenepithel im Glansbereich reseciert. Nach Verschluß des Meatus urethrae durch fortlaufende Naht wird das Epithel der Glans bis auf ein zentrales ellipsenförmiges Areal, das etwa der Größe einer Klitoris entspricht, entfernt.

Bildung einer großen Höhle zwischen Harnröhre und Rektum zur Aufnahme der Neovagina.

Wegen der engen Verhältnisse am Beckeneingang wird zur Erweiterung des Scheideneinganges der Ansatz des M. levator ani bds. dargestellt und durchtrennt. Zuvor Präparation der Prostatapfeiler und Durchtrennung des unteren Anteils mit den unteren Polgefäßen. Zusätzliche Kerbung des M. transversus perinaei bds. Die Trennung von Prostata und Rektum kann nur unter digitaler Kontrolle in kleinsten Schritten scharf erfolgen, da keinerlei Organgrenzen auszumachen sind. Bezogen auf die langjährige Hormontherapie findet sich eine ungewöhnlich große Prostata in die zahlreiche Steine integriert sind. Schließlich erreicht das Spazium recto-vesicale eine Tiefe von etwa 14 cm und einen Durchmesser von etwa 4 cm, wobei vom Rektum teilweise nur die Mucosa steht. In diesem hat ein 12 er Stent mühelos Platz. Tamponade des Cavums mit feuchtem Kompressen.

Die anschließende Sphinkterkontrolle ergibt einen vollständigen Blasenschluß bei einer Blasenfüllung von ca. 300 ml und einem Blasendruck von etwa 10 cm/Wassersäule unter Narkosebedingungen (Höhe der Spülflüssigkeit ca. 50 cm).

Der Penishautmantel wird fingerhandschuhförmig umgestülpt, so daß die Epidermis nach innen weist. In den Penishautmantel wird der Stent eingeführt, nachdem das Penisende durch fortlaufende Naht verschlossen wurde. Danach werden besonders im Basisbereich - unter sorgfältiger Präparation der vom Bauch kommenden Gefäße - alle subcutan gelegenen unelastischen Strukturen vorsichtig reseciert, um eine bessere Gewebeverschieblichkeit zu erreichen. Unterminierung der Bauchhaut bis etwa in Nabelhöhe. Dabei Darstellung aller Bauchdeckengefäße, die für die Penishautmantelversorgung verantwortlich sind. Die Penisbasis läßt sich nunmehr so weit nach dorsal verschieben, daß der hautbekleidete Stent nun probeweise in das Cavum rectovesicale eingebracht werden kann. Diese Situation wird durch je zwei kräftige Nähte gesichert, die bds. die Bauchdecke an der Symphyse fixieren.

Zu diesem Zeitpunkt kommt es unerwartet zu einem Herzstillstand und Wiederaufnahme der Herzaktionen nach kurzfristiger Herzmassage. Die gleichzeitig eintreffenden Elektrolytwerte ergeben einen Kaliumwert von 7.5 , während korrigierende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden ergibt sich erneut ein Herzstillstand der wiederum durch Herzmassage aufgehoben werden kann. Nach Stabilisierung der Herzsituation werden nun die Durchtrittspforte für die Harnröhre und die Klitoris markiert. Proximal wird ein etwas größeres, ovaläres Hautareal entnommen, durch das die Spitze der Glans hindurchgezogen wird. Etwas mehr kaudal - auf halber Strecke zum Introitus vaginae - wird der Harnröhrenstumpf hindurchgeführt. Zuvor Reduktion des bulbären Schwellkörpers durch tiefgreifende Nähte, die straff angezogen werden. Endgültige Positionierung der Neovagina und Fixation derselben in dieser Situation durch Fibrinklebung. Weitere Verkleinerung der Skrotalfächer, so dass ein Maß resultiert, das etwa großen Labien entspricht. Alle fetthaltigen unter Erhalt der basalen Gefäßversorgung bds. als gedoppeltes Segment zu kleinen Labien umgeformt wird.

Einlegen von Redondrains links und rechts, die am Unterbauch durch gesonderte Incision herausgeleitet werden. Feine Schienchen, die für die abschließende Klebung gedacht sind, werden durch beide Labien gezogen und verlaufen außerdem durch den Implantationsbereich von Klitoris und Vagina. Vereinigung der entsprechenden Wundränder im Bereich der großen Labien durch fortlaufende Subcutannähte. Hautverschluß durch Metallclips. Es resultiert ein gutes kosmetisches Ergebnis. Abschließende Fibrinverklebung. Auffüllen der Blase und legen einer suprapubischen Harnableitung. Danach entfernen der Rektumtamponade, der Katheter wird belassen. Stabilisierender Druckverband am Rumpf mit Cellacast.

Am Ende der Operation sind alle Laborparameter wieder ausgeglichen und der Kaliumwert liegt bei 4.9 mg/dl. Die Patientin wird zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt.

Dr. med. C. Spehr
Chirurgin/Urologin